Wniosek o przyznanie certyfikatu
WZÓR Załącznik nr l
do „Regulaminu przyznawania certyfikatów
obiektom przyjaznym osobom niepełnosprawnym”
.................................................
(miejscowość, data)
WNIOSEK O PRZYZNANIE CERTYFIKATU
OBIEKTU PRZYJAZNEGO OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM RUCHOWO
Wypełniony wniosek należy złożyć w sekretariacie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
w Policach, można również przesłać go pocztą na adres: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Policach, ul. Tanowska 8, 72-010 Police.
Nazwa obiektu ..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Ulica, nr ............................................................................................................................................
Kod pocztowy.............................. Miejscowość ................................................................................
Telefony: ......................................................... Fax: .........................................................................
e-mail: ................................................... strona www ......................................................................
Właściciel lub użytkownik obiektu (imię i nazwisko lub nazwa i adres) ..........................................
............................................................................................................................................................
1. Czy obiekt posiada utwardzone dojścia do budynku i ciągi piesze ?: *
a) Tak
b) Nie
2. Czy obiekt posiada podjazd dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich
umożliwiający wjazd i wyjazd z i do budynku (w przypadku występowania schodów) ?: *
a) Tak
b) Nie
c) Brak schodów
3. Czy pozioma przestrzeń manewrowa przed wejściem do budynku ma wymiary
przynajmniej 1,5 m na 1,5 m i umożliwia manewrowanie wózkiem inwalidzkim ?: *
a) Tak
b) Nie
4. Czy drzwi wejściowe do obiektu oraz w ciągach komunikacyjnych mają szerokość w świetle
co najmniej 0,9 m oraz wysokość co najmniej 2 m, bez progu lub z progiem nie wyższym niż
0,02 m ?: *
a) Tak
b) Nie
5. Czy powierzchnia przed drzwiami wejściowymi pozbawiona jest odbojów, skrobaczek,
wycieraczek lub innych urządzeń wystających ponad poziom wejścia do budynku lub
wpuszczonych poniżej tego poziomu ?: *
a) Tak
b) Nie
6. Czy stopnie schodów są bez nosków i podcięć, o nawierzchni niepowodującej poślizgu lub
zabezpieczonej taśmą antypoślizgową ?: *
a) Tak
b) Nie
c) Brak takich schodów
7. Czy schody służące do pokonywania wysokości większej niż 0,5 m zaopatrzone
są w balustrady ?: *
a) Tak
b) Nie
c) Brak schodów
8. Czy schody o szerokości biegu ponad 4 m zaopatrzone są w balustradę pośrodku ? : *
a) Tak
b) Nie
c) Brak takich schodów
9. Czy osłony otworów znajdujących się w ciągach komunikacyjnych wewnątrz i na zewnątrz
budynku nie wystają ponad powierzchnię? : *
a) Tak
b) Nie
c) Brak takich otworów
10. Czy pomieszczenia higieniczno - sanitarne wyposażone są w odpowiednie uchwyty
i siedziska niezbędne do korzystania ze znajdujących się tam urządzeń sanitarnych? : *
a) Tak
b) Nie
c) Brak toalety dla petentów
11. Czy powierzchnia pomieszczeń higieniczno - sanitarnych umożliwia swobodne
manewrowanie wózkiem inwalidzkim? : *
a) Tak
b) Nie
c) Brak toalety dla petentów
12. Czy obiekt posiada podnośnik lub dźwig umożliwiający osobom niepełnosprawnym
samodzielną komunikację między kondygnacjami w obiektach? : *
a) Tak
b) Nie
c) Brak kondygnacji
d) Obsługa petentów na parterze
13. Inne udogodnienia dla osób niepełnosprawnych (np. wydzielone miejsca parkingowe lub
postojowe, dostosowane kasy i miejsca obsługi, itp.) : **
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Imię i nazwisko lub nazwa osoby odpowiedzialnej za przesłane dane: ..............................................
.....................…….................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................
(pieczątka i podpis wnioskodawcy)
UWAGA!
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Policach zastrzega sobie prawo do weryfikacji danych przedstawionych we wniosku.
* niepotrzebne skreślić
** wpisać jakie
|
Podpisał: Krzysztof Krawczak Dokument z dnia: 25.06.2009 Dokument oglądany razy: 1 095 |
Opublikował: Krzysztof Krawczak Publikacja dnia: 25.06.2009 |
