mapa strony   |   kontakt   |

Wniosek o przyznanie certyfikatu

Dokument usunięty dnia 25.06.2009
powód: aktualizacja

WZÓR                                                                  Załącznik nr l
     do „Regulaminu przyznawania certyfikatów
                                                                          obiektom przyjaznym osobom niepełnosprawnym”

 

   .................................................

                                                                                                                                                                                                 (miejscowość, data)

 

WNIOSEK O PRZYZNANIE CERTYFIKATU
OBIEKTU PRZYJAZNEGO OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM RUCHOWO

 

Wypełniony wniosek należy złożyć w sekretariacie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
w Policach, można również przesłać go pocztą na adres: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Policach, ul. Tanowska 8, 72-010 Police.

 

 
 Nazwa obiektu ..................................................................................................................................
  ..........................................................................................................................................................
 Ulica, nr ............................................................................................................................................
 Kod pocztowy.............................. Miejscowość ................................................................................
 Telefony: ......................................................... Fax: .........................................................................
 e-mail: ................................................... strona www ......................................................................
 Właściciel lub użytkownik obiektu (imię i nazwisko lub nazwa i adres) ..........................................
............................................................................................................................................................

 

1. Czy obiekt posiada utwardzone dojścia do budynku i ciągi piesze ?: *

a) Tak
b) Nie

2. Czy obiekt posiada podjazd dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich
      umożliwiający wjazd i wyjazd z i do budynku (w przypadku występowania schodów) ?:
*

a) Tak
b) Nie
c) Brak schodów

3. Czy pozioma przestrzeń manewrowa przed wejściem do budynku ma wymiary
      przynajmniej 1,5 m na 1,5 m i umożliwia manewrowanie wózkiem inwalidzkim ?:
*

a) Tak
b) Nie

4.  Czy drzwi wejściowe do obiektu oraz w ciągach komunikacyjnych mają szerokość w świetle
     co najmniej 0,9 m oraz wysokość co najmniej 2 m, bez progu lub z progiem nie wyższym niż
     0,02 m ?:
*

a) Tak
b) Nie

 

5. Czy powierzchnia przed drzwiami wejściowymi pozbawiona jest odbojów, skrobaczek,
     wycieraczek lub innych urządzeń wystających ponad poziom wejścia do budynku lub
     wpuszczonych poniżej tego poziomu ?: *

a) Tak
b) Nie

6. Czy stopnie schodów są bez nosków i podcięć, o nawierzchni niepowodującej poślizgu lub
     zabezpieczonej taśmą antypoślizgową ?: *

a) Tak
b) Nie
c) Brak takich schodów

7. Czy schody służące do pokonywania wysokości większej niż 0,5 m zaopatrzone
      są w balustrady ?: *

a) Tak
b) Nie
c) Brak schodów

8.  Czy schody o szerokości biegu ponad 4 m zaopatrzone są w balustradę pośrodku ? : *

a) Tak
b) Nie
c) Brak takich schodów

9. Czy osłony otworów znajdujących się w ciągach komunikacyjnych wewnątrz i na zewnątrz
    budynku nie wystają ponad powierzchnię? : *

a) Tak
b) Nie
c) Brak takich otworów

10. Czy pomieszczenia higieniczno - sanitarne wyposażone są w odpowiednie uchwyty
        i siedziska niezbędne do korzystania ze znajdujących się tam urządzeń sanitarnych? : *

a) Tak
b) Nie
c) Brak toalety dla petentów

11. Czy powierzchnia pomieszczeń higieniczno - sanitarnych umożliwia swobodne
         manewrowanie wózkiem inwalidzkim? : *

a) Tak
b) Nie
c) Brak toalety dla petentów

 

 

12. Czy obiekt posiada podnośnik lub dźwig umożliwiający osobom niepełnosprawnym
       samodzielną komunikację między kondygnacjami w obiektach? : *

a) Tak
b) Nie
c) Brak kondygnacji
d) Obsługa petentów na parterze

13. Inne udogodnienia dla osób niepełnosprawnych (np. wydzielone miejsca parkingowe lub
       postojowe, dostosowane kasy i miejsca obsługi, itp.) :
**

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

 

Imię i nazwisko lub nazwa osoby odpowiedzialnej za przesłane dane: ..............................................
.....................…….................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                       

 

 

                                                                                                                          .............................................
                                                                                                                            (pieczątka i  podpis wnioskodawcy)

 

 

 

UWAGA!

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Policach zastrzega sobie prawo do weryfikacji danych przedstawionych we wniosku.

 

 



* niepotrzebne skreślić
** wpisać jakie
Pokaż metryczkę tego dokumentu drukuj 
Podpisał: Krzysztof Krawczak
Dokument z dnia: 25.06.2009
Dokument oglądany razy: 1 022
Opublikował: Krzysztof Krawczak
Publikacja dnia: 25.06.2009
 
Ukryj metryczkę tego dokumentu     drukuj 


bip.gov.pl